[IE 금융] 내년 7월 보험료가 최대 70% 저렴한 '4세대 실손의료보험(실손보험)'이 등장한다. 병원비를 많이 쓴 가입자는 보험료를 많이 받는 대신, 실손보험에 가입하고도 병원에 가지 않는 가입자의 보험료를 할인해주는 게 이 상품의 핵심이다. 할인·할증 제도는 3년 후에 적용된다.

10일 금융위원회(금융위)에 따르면 현재 실손보험은 일부의 가입자가 과도한 의료서비스를 이용해 대다수 가입자에게 보험료 부담을 전가하고 보험사의 손해율 악화를 야기하는 등 문제점이 끊임없이 지적됐다.

실손보험은 지난해 기준 약 3800만 명(단체보험, 공제계약 포함)이 가입한 '제2의 건강보험'으로도 불린다. 그러나 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있다는 구조적인 한계점이 있었다. 의료이용량 상위 10%는 전체 보험금의 56.8%를 받았는데, 무사고자를 포함해 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만 원) 미만을 지급받았다.

금융당국은 이런 현상이 지속될 경우 국민 의료비 부담이 가중되고 실손의료보험의 지속 가능성에 대한 심각한 우려도 제기됐다고 판단했다.

내년 7월 출시되는 4세대 실손보험은 보장범위·한도는 기존과 유사하지만, 보험료 수준을 대폭 낮췄다. 새 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장 범위는 기존과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억 원 수준(급여 5000만 원, 비급여 5000만 원)으로 책정했다.

또 할인과 할증 구간은 5등급으로 나눴다. 1년간 보험금을 받은 적이 없다면 1등급에 해당돼 그 다음 해 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다. 

여기 더해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한해 별도 통원 횟수 제한 등을 추후 표준약관에서 구체적으로 규정해 추가할 예정이다.

자기부담금도 높아진다. 현행 실손보험은 급여 10·20%, 비급여 20%로 자기부담금이 설정됐지만, 4세대 실손보험은 급여와 비급여 자기부담금이 각각 10%씩 인상된다.

보험료는 최대 70% 저렴해진다. 4세대 실손보험에 가입할 시 지난 2017년 출시된 신실손보험과 비교해서는 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비로는 약 50% 저렴해진다. 표준화 이전 실손보험과 비교하면 70% 정도 보험료가 낮아진다.

금융위 관계자는 "이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련될 것"이라며 "급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대된다"고 말했다.

또 금융위는 비급여 보험료 차등제의 경우 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용을 제외키로 했다.

재가입주기도 기존 15년에서 5년으로 단축한다. 재가입주기는 실질적으로 '보장내용 변경주기'를 의미하는데, 동일 보험사의 실손의료보험에 재가입 시 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못한다.

금융위 관계자는 "비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다"며 "국민건강보험과의 연계성 강화 등으로 건강한 사적 사회안전망 기능을 지속 수행할 것으로 보인다"고 설명했다.
 

/이슈에디코 강민희 기자/