#. 3세대 실손의료보험(실손보험) 가입자 A씨는 무릎 골관절염 진단을 받고 병원에서 약물치료를 하던 가운데 병원의 권유로 주사치료를 병행해 보험금을 청구했다. 그러나 해당 특약에 가입하지 않아 보험금을 받지 못했다. 나중에 확인하니 지난 2017년 4월 이후 실손보험(3, 4세대) 가입자는 별도 특약에 가입해야만 보상이 가능했다.

[IE 금융] 고가의 신의료기술은 실손보험의 보상 대상이지만 보험 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않을 경우 보상을 못 받는다. 

20일 금융감독원(금감원)은 소비자경보 주의 단계를 발령하며 "실손보험 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수 있다"고 조언했다.

최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 '골수 흡인물 무릎주사'와 '전립선결찰술' 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 늘고 있다.

이런 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사의 경우 100만~2600만 원, 전립선결찰술은 20만~1200만 원으로 병원별 편차가 크게 나타난다.

특히 지난 1월 청구건수가 95.7% 증가한 무릎 줄기세포 주사의 경우 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원에서 받을 수 있는데, 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억 원으로 전체의 18%를 차지했다.

무릎 줄기세포 주사의 경우 지난 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3, 4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다.

금감원은 "과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료 대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료 전 반드시 검사를 통해 치료 대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다"고 설명했다.

또 보험사에서 치료 대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI, X-ray 검사 결과를 요구할 수 있기 때문에 치료 전 의무기록 발급을 요청하는 게 좋다.

전립선 결찰술도 문제의 비급여로 꼽힌다. 보건복지부 고시에 따르면 전립선 결찰술은 50세 이상으로 ▲전립선 용적 100cc 미만 ▲IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 ▲외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등을 대상으로 하는 치료 방법이다. 만약 해당 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
 

/이슈에디코 강민희 기자/